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追逐错误链

有时您会在最奇怪的地方发现相互联系，几年前，我还记得读过一篇评论美国航天飞机挑战者灾难的文章，该文章发生在1986年1月28日，其中固体火箭助推器在发射时发生故障，可悲地导致大规模爆炸，杀死了全部七个人大西洋上的船员。当我记得小时候在电视上观看直播时，这件作品引起了我的共鸣。这是一种超现实的经历。看到爆炸声，并听到通常是发声的新记者发出的似乎无休止的沉默。我想有些照片会永远留在你身上。可悲的是，这是我第一次读到“错误链”一词，令人难忘。 “在航空事故中，事件链（或错误链）是通常导致事故的许多促成因素，而不是单个事件。这些促成的行动通常源于与人为因素相关的错误和飞行员错误，而不是机械故障。我回想起几年前在IDC教授风险管理时提出的这个术语，这个词显然在我身上停留了一段时间，每次我给它时，它都会演变成演示文稿的自然部分。我们观看了一系列视频，记录了在PADI开放水域训练潜水的受限训练期间发生的戏剧化事件，在该事件中，一系列事件还导致泳池发生悲剧性事件，但很容易避免。在视频的每个部分之后，都将询问候选人是否看到了与他们有关的任何事物，并且他们会做任何不同的事情。我在白板上记录了他们的每个答案，一旦视频结束，我们将仔细检查每个步骤，以了解我们是否可以查看事故的根本原因或确定错误链的第一个链接。在每个程序中，我们总是会看到相同的地方，这真是太好了。考生确定在进入水域之前，有指导老师在场并已完全控制程序，然后直接进入PADI直接监督标准的定义。 ‘观察和评估学生潜水员表演技能和理解理论知识的能力。除特定课程标准或专业会员标准中概述的内容外，请勿将此职责委托给认证助理。 -2017 PADI教练手册-…

为什么我们喜欢标题为“如何……一步一步”的文章？

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