看着后视镜…

您是否知道您对生活中发生的事件所采取的事后偏见?

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一首喜欢的歌曲,讨论一旦得知结果就会出现的专家意见。 对于我们所有人来说,这是普遍且容易做到的,事后看来,正确的决定和行动是显而易见的,事件的线性顺序导致看似不可避免的结果。 无论是运动,孩子,工作同事,甚至我们本人,我们始终根据事件的结果来判断事件,并在事后回顾事态发展并从中受益。 他们当时面临的不确定性和多重决策途径已经一去不复返了,他们甚至可能没有意识到自己在决定采取的方针之前就已经权衡了。

西德尼·德克(Sidney Dekker)在他的许多书籍和在线作品中都具有发人深省的位置。 德克尔在他的《理解人为错误的领域指南》一书中探讨了我们倾向于事后判断的趋势:

作为调查员或外部观察员,您可以做的最安全的赌注之一是,与事后追捕的人相比,您对事件或事故的了解更多—这是事后看来:

•后见之明意味着能够从外部回顾一系列导致您已经知道的结果的事件;

•后见之明使您几乎可以无限制地访问当时人们周围环境的真实本质(他们实际所处的位置,他们所认为的位置;他们的系统处于何种状态以及他们所认为的处于什么状态);

•后见之明使您能够确定哪些人错过了哪些不应该错过的; 他们没有做但应该做的事情。

……知道一系列事件的结果的影响是巨大的。 它会对您客观回顾某项表演的能力产生巨大影响。 实际上,您不再可以。

Dekker进一步探讨了这种事后偏见,以及它如何塑造我们对失败的反应。 他指出,我们的反应会严重影响您(以及其他人)从失败中学习的能力。 采用强硬方法来挑选“不良行为者”,并假定一旦他们继续前进就可以恢复固有的系统安全性,这严重低估了我们创建的系统的复杂性。

我们之前曾研究过组织或家庭文化对于提供开放式氛围(从“黑匣子思维”中吸取教训)的重要性。 Dekker特别强调了如何:

对失败的反应会干扰您对失败的理解。 您反应越多,对您的了解就越少。 [这些反应可以是]

  • 回顾性的。 我们从回顾一系列事件的能力中产生反应,我们知道其中的结果;
  • 反事实。 他们详细列出了人们可以或应该采取的预防事故的措施。
  • 判断力。 他们判断人们(例如,没有花费足够的时间,没有给予足够的关注,没有足够的动力)是否存在个人缺陷;
  • 近端。 他们关注的是那些在时间和空间上最接近或有可能预防这一不幸的人。

克服这种偏见的一种方法是迫使自己进入内部视图-下图所示的是在隧道内看人的地方。

这是处于不断发展中的人们的观点。 对他们来说,结果是未知的(或者他们会做其他事情)。 他们根据正在发生的情况内部所看到的情况,为事件序列的方向做出了贡献。 要了解人为错误,您需要了解这一观点。

Dekker在撰写有关组织安全的文章,但是他的学识可以广泛应用于多种情况。 他关于如何改进我们的框架以从事件或情况中获得最大学习的想法尤其突出。 专注于“坏苹果”会看到:

  • 挑选表现特别欠佳的从业人员;
  • 查找不稳定,错误或不当行为的证据;
  • 揭露人们的错误决定; 他们的评估不准确; 它们与书面指南或程序的背离。

另外,您可以拥有更广阔的思维方式,即Dekker所说的“新视图”思维,并用以下几点总结了这种思维方式:

  • 人为错误不是失败的原因。 人为错误是更深层次的麻烦的后果或症状。
  • 人为错误不是随机的。 它与人们的工具,任务和操作环境的功能系统地联系在一起。
  • 人为错误不是调查的结论。 这是起点。
  • 为了提高安全性,您无需消除系统中70%的人为错误。 相反,您需要意识到组织中各个级别的人员如何通过在目标环境中合法且合乎需要的目标权衡,为创建安全和风险做出贡献。
  • 新视图策略不是尝试减少“冲突”,而是会更多地了解按想象的工作和按完成的工作之间的差距-它为什么存在,如何保持原状以及如何与组织目标中的优先级相关(已声明和未声明)。
  • New View的想法是要了解权威与责任的错位-在这里您期望员工的责任,但是在他们的处境下他们并没有赋予他们履行职责的必要权限。

Dekker撰写了精彩的YouTube系列视频,分为5部分,详细介绍了人为错误,并且在组织中引起了人们的广泛关注。

最后的决定留给米克·托马斯(Mick Thomas)和WPA:

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在茶室聊天

在车间和办公室里到处聊天

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嘿,他们总是有好油

可惜你不能在比赛结束时下注

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